• Font size:
  • Decrease
  • Reset
  • Increase
ende

Açlık Grevi Sonlandırma Tedavisi Önerilerini İçeren Bilgilendirme Yazısı

 

kttb logo

 

Değerli Üyemiz,

Son günlerde ülkemizde yaşanan açlık grevi eyleminde sağlık problemleri ortaya çıkan ve hastanelere kaldırılan eylemciler nedeni ile Kıbrıs Türk Tabipleri Birliği açlık grevlerinde hekimlerin görev ve sorumlulukları ve açlık grevi sonlandırma tedavisi önerilerini içeren bu bilgilendirmeyi hastanelere ve hekimlere ulaştırma kararı almıştır.

Kişinin bilinci açık ve değerlendirme yeteneği yerinde olduğu sürece;

Hekimlerin öncelikli sorumluluğu açlık grevi ve/veya ölüm orucuna katılan kişinin muvafakatini ve aydınlatılmış onamını almaktır.  Kişiyi bilgilendirmek ve girişimi onaylama veya reddetme hakkını kullanmasını sağlamak genel ve öncelikli ilke olmalıdır.

Ancak eyleme katılan kişinin sözlü ve yazılı beyanına rağmen, hayatı tehlikeye girdiği veya bilincinin bozulduğu hekim tarafından belirlenenler, isteklerine bakılmaksızın derhal hastaneye kaldırılarak muayene ve teşhise yönelik tıbbi araştırma, tedavi ve beslenme gibi tedbirler, sağlık ve hayatları için tehlike oluşturmamak şartıyla uygulanır.

Yapılacak her türlü müdahalenin onur kırıcı nitelikte olmaması önemlidir.

Açlık grevi sonlandırma tedavi algoritması ekte sunulmuştur.

Çalışmalarınızda başarılar dileriz.

 

Kıbrıs Türk Tabipleri Birliği Yönetim Kurulu (a)

 Dr. Özlem Gürkut                                                                Dr. Elşen Mülazimoğlu

(Başkan)                                                                                        (Üye)

 

AÇLIK GREVİ NEDİR ?

 

Açlık grevi; katılımcıların bir duruma dikkat çekmek veya protesto etmek, bir takım taleplerini dile getirmek için su, tuz, şeker ve vitamin dışında beslenmeyi reddetmesidir. DTB Malta Bildirgesi’nde (1991) açlık grevi; "zihinsel olarak ehliyetli ve kendi iradesiyle açlık grevine karar vermiş kimsenin belirli bir zaman için yiyecek ve/veya sıvı almayı reddetmesi" şeklinde tanımlanmıştır. Süreli ya da süresiz olabilmektedir.

AÇLIK GREVLERİNDE HEKİMLERİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI NELERDİR?

 

Açlık grevlerinde uyulacak etik ilkeler Dünya Tabipler Birliğinin 1975 Tokyo ve 1991 Malta Bildirgeleri ile şekillendirilmiştir. Hekimler, ulusal düzenlemelerden önce, uluslararası etik kurallara uymaları gerektiğini unutmamalıdırlar. Ulusal düzenlemelerin de bu uluslararası kabul görmüş metinlere uyması elbette beklenmelidir.

Günlük fizik bakı, kalp akciğer ve batın muayenesi; tansiyon, nabız ve vücut ısısı ölçümü muhakkak yapılmalıdır. Bu grevcilerin eylemine müdahale anlamına gelmez.

Açlık grevcisi hastanın günlük sıvı, tuz, şeker ve vitamin alımının takibi önemlidir. Her grevcinin metabolizması farklı olduğundan günlük sıvı miktarı için net bir miktar vermek güçtür. Ancak sıvı alımı için en önemli öneri “susadığı kadar sıvı alması” olacaktır. Bu günde en az 1 litre, en az 5 büyük su bardağı sağlıklı su/sıvı, 2 çay kaşığı tuz (2 gr), 5 yemek kaşığı şeker, 1 tatlı kaşığı karbonat ile 500 mg B1 vitaminini karşılayacak preparatlardır. Günlük şeker alımı arttığında B1 ihtiyacının da artacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Açlık süresince günlük B vitamini alımı sağlanmalıdır. (B1+B6+B12 tercih edilir) Ülkemizde saf B1 preparatları olmadığından, içinde 250 mg B1 içeren tabletlerden günde iki kez önerilmelidir.

Açlık grevinin başından itibaren B vitamini almayan bireylerde ,  duysal hassasiyette artma (aşırı koku, ses, ışık hassasiyeti). Hastaya göre değişmekle birlikte 40’lı günlerden sonra başlayabilir. Özellikle koku hassasiyeti ile tetiklenen bulantı kusma. Kusma ile gelişen sıvı alımı güçleşmesi, baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon, kramplar  yatağa bağımlı hale gelme, bilinç bozuklukları ve sonrasında ölüm.

B vitamini alımının bir diğer önemli   boyutu açlık sonlandırıldığında gelişen nörolojik kalıcı sekel Wernicke-Korsakoff Sendromu (WKS) gelişimindeki koruyucu etkisidir. WKS B1 (thiamin) eksikliğinde gelişen spesifik santral sinir sistemi hasarıdır. Kalıcı, ciddi hastayı yaşamı boyunca bakıma muhtaç hale getirebilen bir hastalıktır. B vitamini alımı ile bu tablonun engellendiği çok açık bilimsel veridir. Bu bilimsel çalışmalar sonucunda hastanın açlık sırasında B vitamini alımının önemi konusunda bilinçlenmesini sağlamak takip eden hekimler için önemli bir görevdir.

Açlık grevine devam eden, özellikle 10 günü aşmış hastadan takipte istenecek tetkikler; Karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, Alkalen fosfataz, GGT, Billuribinler), böbrek fonksiyon testleri (BUN-Üre-Kreatinin), tiroit fonksiyon testleri, tuzlar (Sodyum, Potasyum, Fosfor, Kalsiyum), kan proteinleri (Albümin, Globulin, Total Protein), kan şekeri ve hemogramdır.

 

Açlık Sonlandırıldığında Önemli Hususlar;

 

Açlık grevi yapan kişilerin eylemi bıraktıktan sonra yaşamlarını sürdürmeleri ve ağır sekellerin oluşmaması bazı kriterlere bağlıdır: Açlık grevinin süresi, açlık grevi süresince yeterli sıvı ve tuz, şeker alınıp alınmadığı, açlık grevi süresince B vitamini alınıp alınmadığı, ara verilip verilmediği, açlık grevinin nasıl sona erdiği. Kişi açlık grevini sonlandırdığında hekimin en çok dikkatli olması gereken konular Refeeding sendromu(yeniden besleme sendromu)  ve Wernicke Ansefalopatisi/Wernicke-Korsakoff Sendromudur.  Diğer benzer açlık durumlarından farklı olarak açlık grevini sonlandıran bireyin tedavisi için özel olarak belirlenmiş sıvı elektrolit tedavisi protokolleri oluşturulmuştur. Bu protokollere kişinin özel durumları göz önünde bulundurularak eklemeler ya da çıkarmalar yapılabilmekle birlikte, protokollerin genel hatlarına uyulması hasta için hayati önem taşır.

Hekimin öncelikli yapması gereken, açlık grevi yapan kişinin grevin daha en başında aydınlatılmış onamını almaktır. Kişinin aydınlatılmış onamda anlatılan tüm bilgileri net bir şekilde anladığından emin olmak,  bütün risk faktörlerini, açlık grevi esnasında ve sonrasında karşılaşabileceği zorlukları, geçici ve kalıcı olabilecek hasarları tam olarak anladığından emin olmak hekimin sorumluluğudur.  Aydınlatılmış onamı alınan, kararlarını verebilecek zihinsel yeterliği olan, özgür iradesiyle hareket eden kişiye, istemi dışında zorla besleme veya tıbbi girişimde bulunulamayacağı tartışılmaz açıklıktadır.   Açlık grevine katılan kişinin aynı zamanda tıbbi destek ve müdahaleyi hangi  şartlarda kabul ettiğinin detaylı olarak belirtileceği bir onamının olması hekimin müdahale sınırlarını belirleyecektir.  Kişinin eğer onamı alınmamışsa ve bilinci kapalı olarak hastaneye getirilmişse:

Lizbon Bildirgesi ; 4. maddesin göre “ Bilinci kapalı hasta a. Hastanın bilinci kapalıysa veya iradesini ifade edebilme durumunda değilse, hastanın aydınlatılmış onamı mümkün olan her durumda yasal temsilcisinden alınmalıdır b. Yasal bir temsilcinin olmadığı ve acil tıbbi müdahalenin gerektiği durumlarda, daha önceden hastanın bu müdahaleye onam vermeyi reddettiğini gösteren bir ifadesi yoksa hastanın onamı verdiği varsayılarak tıbbi müdahale yapılabilir.

Malta Bildirgesi; 17.  Maddesine göre . hekim takibe başladığında, grevci zihinsel yeterliliğini çoktan yitirmiş olabilir. Bu durumda tıbbi müdahale konusunda kişinin isteklerini tartışma olanağı yoktur. Grevci tarafından belirtilmiş ileriye yönelik her talimat dikkate alınmalı, gönüllü olarak alınmış ileriye yönelik tedavi reddi isteğine saygı gösterilmelidir. İleriye yönelik 26 kararların gözaltı koşullarında, baskı altında alınmış olabileceği de unutulmamalıdır.

Bu maddeler ışığında hekim, öncelikle aydınlatılmış onamının ve/veya “önceden açıklamış olduğu isteklerin neler olduğunu” araştıracak, sözlü ve yazılı onamının bulunmaması halinde gerekirse hekimi, avukatı, ailesi, arkadaşları ile görüşüp isteğinin/talimatının ortaya çıkarılmasına çabalayacak ve kanuni temsilcisinin iznini alacaktır. Ancak bunların hiçbirinin olmadığı, kişinin iradesinin/isteğinin açıklığa kavuşturulmadığı durumda Malta Bildirgesi’nin 18. maddesi işletilebilir. “Kişiyle görüşme hiçbir şekilde mümkün olmamışsa ve önceden verilen hiçbir talimat yoksa hekimler kişinin çıkarlarına en uygun olanın ne olduğu yönündeki yargılarına uygun olarak hareket etmelidirler. Bu, fiziksel sağlığının yanı sıra açlık grevcisinin önceden ifade ettiği isteklerini, kişisel ve kültürel değerlerini dikkate alınması anlamına gelir. Açlık grevcilerinin önceki isteklerinin ne olduğuna dair hiçbir kanıt yoksa hekimler, üçüncü tarafların müdahalesi olmaksızın, besleyip beslememeye karar vermelidir.”                                                       

Kaynakça: http://www.ttb.org.tr/, Malta Bildirgesi 1991–2006,  Lizbon Bildirgesi 1981–2005 Tokyo Bildirgesi 1975–2006

 

AÇLIK GREVİ SONLANDIRMA TEDAVİSİ ÖNERİLERİ BASİT ALGORİTMA

RİSKLER…

 

*Refeeding Sendromu: Enerji fazlalığı---Hipokalemi, Hipofosfatemi, Hipomagnesemi, Tiamin eksikliği, Su ve sodyum retansiyonu----Ödem---Kardiyopulmoner yetersizlik, konvulsiyonlar--koma = Ölüm

*Tıbbi Uygulama Hataları: Özellikle yeterli B 1 vitamini eklenmemiş Dextroz uygulanması sık rastlanan tıbbi uygulama hatalarındandır. Yine diğer  bir hata % 5’ten daha yoğun Dextroz kullanımıdır.

*Wernicke Ansefalopatisi/Wernicke-Korsakoff Sendromu: Hiperglisemi (özellikle yeterince tiamin  içermeyen İV dekstroz uygulamasına bağlı)------Tiamin rezervinin tüketilmesi-----Santral hasar = Kalıcı Nörolojik Sekel

 

TEDAVİ ÖNERİLERi:

A: Sıvı-Elektrolit Takibi :

 

Sıvı-elektrolit ve kalori düzenlenmesinde “Düşük başla, yavaş yavaş arttır” kuralı unutulmamalıdır.

İlk günlerde; 1500 -2000ml sıvı ve 1000 kaloriyi geçmemeye çalışınız. 

  1. İdame mayii İsolayte olabilir (İsolayte M değil). Tüm elektrolitleri idame sıvısına ekleyebilirsiniz. replasmanı için %0.09 İzotonik Sodyum Klorür kullanabilirsiniz.
  2. Potasyum, Magnesyum, Fosfat, Sodyum, Kalsiyum başlangıç değerlerini hemen elde ediniz.
  3. Potasyum, Magnesyum ve Fosfat düzeyleri yeniden beslenme ve sıvı elektrolit dengesi takibinde en önemli takip değerleriniz  olacaktır. Potasyum ve magnesyumu normal değerlerin üst sınırında tutunuz. Fosfat düşüklüğünü dikkatli takip ediniz.
  4. Potasyum;  2,5-5 ampul /gün replasmanı gerekebilir. Yeniden beslenmeyle birlikte ihtiyaç artacaktır. (Renal bozukluk yoksa)
  5. Magnesyum; değerini elde edemezseniz bile 2 ampul/gün ekleyiniz (Renal bozukluk yoksa)
  6. Fosfat;  serum düzeyi 1-1,5 mg/dL (0.3-0.5 mmol/L) altına düşerse kardiyak aritmi, solunum yetmezliği, konfüzyon gelişir. Ölçemiyorsanız hastanızda solunum sıkıntısı başlamışsa ilk olarak fosfat düşüklüğü akla gelmelidir. Enerji fazlalığı vardır. Hemen kalori ve sıvıyı kısıtlayınız.
  7. Sodyum; hipo ve hipernatremi olabilir. Tedavi süresince hipernatremi gelişme riski daha      fazladır.  Hiponatremide açlık metabolizmasını düşünerek düşük başla, yavaş arttır kuralını     unutmayınız .  Hipernatremide en uygun tedavi NG/oral su verilmesidir.
  8. Kalsiyum; mutlaka iyonize kalsiyum veya düzeltilmiş kalsiyum değerlerine göre replasman yapınız.

B: Wernicke Ansefalopatisi/Wernicke Korsakoff Sendromu Gelişmemesi İçin:

  1. Başlangıçta  tiamin 1 gr (1000 miligram)/gün replasmanını yapınız. Oral/NG alabiliyorsa Apikobal, Benexol ve eşdeğerlerinden tablet olarak Tiaminin bir bölümünü enteral yoldan veriniz. (Anılan vitamin tabletlerinde 250 miligram B1 bulunmaktadır. Ampul formaları içinde en yüksek B1 ise Bemiks ampulde olup her ampulde 25 mgr B1 bulunuyor.)

Ancak dikkat edilmesi gereken husus İV dekstroz uygulaması olacaktır.

  1. Eğer % 5 dekstroz kullanıyorsanız (NG, oral alımı sağlanamayan hastalarda) her 1 ml                 % 5dekstroz için 1 mg tiamin ekleyiniz. (500 ml % 5 dekstroz içine 20 –yirmi- adet Bemiks ampul).

C: Yeniden beslenme, enerjinin düzenlenmesi:

  1. Kalori ve protein düşük başlanır. Ortalama 10 günde tam kalori ve beslenmeye ulaşılmalıdır (Bu yaklaşım ayakta AG bitirenler dahil tüm uzun süreli AG katılımcılarında uygulanmalıdır).
  2. 15-20 kcal/gün başlangıç kalori değeridir. Yaklaşık 1000 kcal olan bu değere K, Mg ve Fosfor değerleri uygunsa yavaş arttırılarak  3-5 günde ulaşılmalıdır.
  3. Enteral beslenme oligopeptid (semielemental) diyetle başlanmalıdır (Tüm uzun AG katılımcıları için geçerlidir)
  4. Beslenmenin ilk günü Oligopeptid diyet olan Peptisorb 500 ml (yarıyarıya sulandırılmış) 250 kcal/gün ile beslenme başlatılır. Sıvı elektrolit dengesi olumlu seyrederse ikinci gün Peptisorb 500 ml(500 kcal) verilir.
  5. Peptisorb hiç bulunamazsa; Osmolite 250 ml (yarıyarıya sulandırılmış) 125 kcal/gün verilir. Ek olarak %5 dekstroz verilebilir. İzleyen günlerde yavaş arttırılır.

****belirtilen tüm tedavilerin her hastanın özel durumu göz önünde bulundurularak düzenlenmesi gerekliliği unutulmamalıdır.

Daha ayrıntılı bilgi için:  http://www.ttb.org.tr/kutuphane/tedaviyaklasim.pdf

 

 

Website Security Test